FECHA: _____________________________

 

NOMBRE: ___________________________________________________________    TELEFONO: _________________________

 

01. NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONTRAYENTE: _______________________________________________________________

02. PROFESIÓN: ____________________________________________________________________________________________

03. LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________________________________________________________________

04. FECHA DE NACIMIENTO (d/m/a): ____________________________________________________________________________

05. NACIONALIDAD: Originaria: ______________________________________ Adquinda: __________________________________

06. NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD ó DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: ________________________________________

07. NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS PADRES: ___________________________________________________________________

08. NOMBRES Y APELLIDOS DE LA CONTRAYENTE: ______________________________________________________________

09. PROFESIÓN: _____________________________________________________________________________________________

10. LUGAR DE NACIMIENTO: ___________________________________________________________________________________

11. FECHA DE NACIMIENTO (d/m/a): _____________________________________________________________________________

12. NACIONALIDAD: Originaria: ________________________________________ Adquirida: __________________________________

13. NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD 0 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: __________________________________________

14. NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS PADRES: _____________________________________________________________________

15. LUGAR DEL MATRIMONIO: ____________________________________________________________________________________

16. FECHA DEL MATRIMONIO (d/m/a): ______________________________________________________________________________

17. AUTORIDAD QUE CELEBRÓ EL MATRIMONIO: ___________________________________________________________________

18. NÚMERO DEL REGISTRO MATRIMONIAL: _______________________________________________________________________

19. DIRECCIÓN LOCAL DE LOS CONYUGUES: ______________________________________________________________________

20. ÚLTIMA DIRECCIÓN EN VENEZUELA: _____________________________________________________________