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REGISTRO DE VENEZOLANOS
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| APELLIDOS: | NOMBRES: | |||||||||
| LUGAR DE NACIMIENTO: | FECHA DE NACIMIENTO: | |||||||||
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| Fecha de ingreso al Líbano: | Permiso de residencia N° | |||||||||
| Dirección en Venezuela: | TELEFONO: | |||||||||
| Dirección en el Líbano: | TELEFONO: | |||||||||
| Profesión: | Actividad que Realiza: | |||||||||
| Fecha prevista de regreso a Venezuela: | ||||||||||
| Correo Electrónico: | ||||||||||
| En caso de accidente avisa: | ||||||||||
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DATOS FAMILIARES
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| Nombres y Apellidos de los cónyuges: | ||||||||||
| Nombres de los hijos | Lugar y Fecha de Nacimiento: | Nacionalidad |
| Nacionalidad - Padres | Nombres y Apellidos | C.I.V. o Registro Civil N° |