APELLIDOS: __________________________________________    NOMBRES: ________________________________________

 

N° DE CEDULA DE IDENTIDAD: ____________________________________________________________________________

N° DE PASAPORTE: __________________________________________________________________________________________

DOMICILIO EN LÍBANO (DIRECCIÓN RESIDENCIAL):

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DIRECCIÓN ELECTRÓNICA (E-MAIL): ______________________________________________________________________

¿DESARROLLA ALGUNA ACTIVIDAD ARTÍSTICA EN LÍBANO?:

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¿CONSIDERA QUE TIENE ALGÚN TALENTO ARTÍSTICO CON EL QUE PODRÍA CONTRIBUIR EN LA DIFUSIÓN DE LA NUESTRA CULTURA VENEZOLANA?:

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FIRMA: ______________________________________________________________________